Annuleringtoeslag / 10,- euro per dag
Tip 1: print het ingevulde inschrijfformulier in 2-voud uit
Ondergetekende verklaart hierbij de
algemene deelnamevoorwaarden te hebben gelezen en deze als zodanig te accepteren. Tevens verklaart hij/zij de organisatie, haar medewerkers, de circuiteigenaar, helpers, medisch personeel en andere gebruiknemers van het circuit op geen enkele manier aansprakelijk te stellen voor enigerlei geleden schade. Naar waarheid ingevuld d.d. Hij/zij neemt op eigen risico deel aan de trainingen.
Tip 2: selecteer bij afdrukinstellingen de opties: "staand"
& "passend maken" voor de juiste print (2 pagina's)
U kunt dit formulier ook invullen met Uw PC, afdrukken en per briefpost opsturen:
moto-UP
Goorsestraat 79
NL - 7482 CC Haaksbergen
Reservering deelname trainingen
Huurprijs aantal dagen
nvt
Indien U bij een evenement niet volledig van de gereserveerde dagen gebruik kunt maken, vanwege ongeval, een motordefect e.d. worden eventueel resterende dagen niet vergoed !
In deze gevallen wordt U verzocht contact op te nemen met de organisatie.
pitboxhuur svp niet overmaken
Indeling groep
Vrije trainingen sport & racegroepen
Online inschrijving
L'inscription en ligne
Online registration
Online-Registrierung
Registrazione online
El registro en línea
Online registrace
NB: met * aangegeven velden svp verplicht invullen
* U ontvangt binnen 72 uur een (email) bericht met alle verdere gegevens ter afronding van Uw inschrijving *
controleert U svp alle gegevens alvorens het formulier te verzenden
NB: met het versturen van dit inschrijfformulier komt een contract tot stand.
De algemene voorwaarden van moto-UP liggen daaraan ten grondslag.
Informeert U zich svp alvorens het inschrijfformulier te verzenden.
Handtekening voor akkoord
Naam *
Datum *
Plaats *
Handtekening ouder/voogd bij deelnemer jonger dan 18 jaar
Naam *
Relatie
02.04. -- 04.04.2012 3 dagen 480,- euro 560,- euro
02.04. + 03.04.2012 2 dagen 350,- euro 440,- euro
03.04. + 04.04.2012 2 dagen 350,- euro 440,- euro
Sportdays Autodromo Magione / I
2 t/m 4 april 2012
Aanspreektitel *
Achternaam *
Roepnaam *
Straat & nr. *
Postcode *
Woonplaats *
Land *
Nationaliteit *
Geboortedatum *
Telefoonnummer privé *
Telefoonnummer mobiel *
e-Mailadres *
Telefoonnummer bij ongeval *
Uw relatie tot dit telefoonnummer
Naam helper/metgezel *
Mobiel nummer helper/metgezel *
BSN nummer
*e-Mail adres inschrijvingen: entries@moto-up.com
Merk & model / cylinderinhoud
Type
Merk & model / cylinderinhoud
Type
Gegevens sportrijder ( zonder licentie )
ik rij motor sinds ( jaartal )
rijkilometers per jaar / straat
circuit-ervaring
Ter referentie mijn rondetijd op het circuit van:
jaar rondetijd: min. sec.
Gegevens licentiehouders /coureurs
licentiehouder sinds
type licentie 2011/2012
klasse
ik moet mijn licentie in 2012 nog halen en wil
daarvoor extra trainen
Ik ben niet / wel verzekerd voor ziektekosten in het buitenland
Autodromo Magione / I
02.04. - 04.04.2012
02.04. - 04.04. : training van 09.00 tot 17.30 uur in 3 groepen
middagpauze van 13.00 - 14.00 uur
restaurant in paddock
paddock en aanmelding open 1 april vanaf 17.30 uur
ruimte voor opmerkingen en/of vragen:
