Annuleringtoeslag /  10,- euro per dag
Tip 1: print het ingevulde inschrijfformulier in 2-voud uit
Ondergetekende verklaart hierbij de algemene deelnamevoorwaarden te hebben gelezen en deze als zodanig te accepteren. Tevens verklaart hij/zij de organisatie, haar medewerkers, de circuiteigenaar, helpers, medisch personeel en andere gebruiknemers van het circuit op geen enkele manier aansprakelijk te stellen voor enigerlei geleden schade. Naar waarheid ingevuld d.d. Hij/zij neemt op eigen risico deel aan de trainingen.
Tip 2: selecteer bij afdrukinstellingen de opties:   "staand"
         & "passend maken" voor de juiste print (2 pagina's)
U kunt dit formulier ook invullen met Uw PC, afdrukken en per briefpost opsturen:

moto-UP
Goorsestraat 79
NL - 7482 CC   Haaksbergen
Reservering deelname trainingen
Huurprijs       aantal dagen

per dag    
90,- euro

Reservering pitbox
Indien U bij een evenement niet volledig van de gereserveerde dagen gebruik kunt maken, vanwege ongeval, een motordefect e.d. worden eventueel resterende dagen niet vergoed !
In deze gevallen wordt U verzocht contact op te nemen met de organisatie.
<  Formulier  >
pitboxhuur svp niet overmaken
Indeling groep



Vrije trainingen sport / racegroepen



Deelname races
Online inschrijving
L'inscription en ligne
Online registration
Online-Registrierung
Registrazione online
El registro en línea
Online registrace
NB: met * aangegeven velden svp verplicht invullen
* U ontvangt binnen 72 uur een (email) bericht met alle verdere gegevens ter afronding van Uw inschrijving *
controleert U svp alle gegevens alvorens het formulier te verzenden
NB: met het versturen van dit inschrijfformulier komt een contract tot stand.
De algemene voorwaarden van moto-UP liggen daaraan ten grondslag.
Informeert U zich svp alvorens het inschrijfformulier te verzenden.
Handtekening voor akkoord

Naam *

Datum *


Plaats *


Handtekening ouder/voogd bij deelnemer jonger dan 18 jaar

Naam *


Relatie
Datum           Rijden onder begeleiding           Vrij rijden sport & race     Junior Racing Scool

27.12 .. 31.12.2012          669,- euro                          569,- euro            op aanvraag


29.12.2012          Sprintraces in 3 klassen / inclusief

31.12.2012          4-uursrace      per team  160,- euro
                          Klasse 1 = 2 rijders / 1 motorfiets
                          Klasse 2 = 2 rijders / 2 motorfietsen
Calafat Race Resort 27 t/m 31 december 2012
Aanspreektitel *


Achternaam *


Roepnaam *


Straat & nr. *


Postcode *


Woonplaats *


Land *


Nationaliteit *


Geboortedatum *


Telefoonnummer privé *


Telefoonnummer mobiel *


e-Mailadres *


Telefoonnummer bij ongeval *


Uw relatie tot dit telefoonnummer


Naam helper/metgezel *


Mobiel nummer helper/metgezel *


BSN nummer
*e-Mail adres inschrijvingen: entries@moto-up.com
Gegevens deelnemer
Event MUP17
Gegevens motorfiets -1 *
Merk & model / cylinderinhoud


Type
Gegevens motorfiets -2
Merk & model / cylinderinhoud


Type
Gegevens sportrijder ( zonder licentie )
ik rij motor sinds ( jaartal )


rijkilometers per jaar / straat


circuit-ervaring
Ter referentie mijn rondetijd op het circuit van:
jaar                                rondetijd:                     min.                             sec.  
Gegevens licentiehouders /coureurs
licentiehouder sinds


type licentie 2010/2011/2012


klasse



ik moet mijn licentie in 2013 nog halen en wil
daarvoor extra trainen
Ik ben niet / wel verzekerd voor ziektekosten in het buitenland
Calafat Race Resort/E
27.12. -  31.12.2012
training van 10.00 tot 18.00 uur in 4 groepen

restaurant en kantine in paddock

paddock en aanmelding open vanaf 26 december 17.30 uur


ruimte voor opmerkingen en/of vragen:
Tarieven
ja
nee