Tip 1: print het ingevulde inschrijfformulier in 2-voud uit

Ondergetekende verklaart hierbij de algemene deelnamevoorwaarden te hebben gelezen en deze als zodanig te accepteren. Tevens verklaart hij/zij de organisatie, haar medewerkers, de circuiteigenaar, helpers, medisch personeel en andere gebruiknemers van het circuit op geen enkele manier aansprakelijk te stellen voor enigerlei geleden schade. Naar waarheid ingevuld d.d. Hij/zij neemt op eigen risico deel aan de trainingen.

Tip 2: selecteer bij afdrukinstellingen de opties:   "staand"
         & "passend maken" voor de juiste print (2 pagina's)

U kunt dit formulier ook invullen met Uw PC, afdrukken en per briefpost opsturen:

moto-UP
Goorsestraat 79
NL - 7482 CC   Haaksbergen

Huurprijs       aantal dagen

per dag  
120,- euro

Reservering pitbox

Indien U bij een evenement niet volledig van de gereserveerde dagen gebruik kunt maken, vanwege ongeval, een motordefect e.d. worden eventueel resterende dagen niet vergoed !
In deze gevallen wordt U verzocht contact op te nemen met de organisatie.

pitboxhuur svp niet overmaken

Online inschrijving
L'inscription en ligne
Online registration
Online-Registrierung
Registrazione online
El registro en línea
Online registrace

NB: met * aangegeven velden svp verplicht invullen

* U ontvangt binnen 72 uur een (email) bericht met alle verdere gegevens ter afronding van Uw inschrijving *

NB: met het versturen van dit inschrijfformulier komt een contract tot stand.
De algemene voorwaarden van moto-UP liggen daaraan ten grondslag.
Informeert U zich svp alvorens het inschrijfformulier te verzenden.

Handtekening voor akkoord

Naam *

Datum *


Plaats *


Handtekening ouder/voogd bij deelnemer jonger dan 18 jaar

Naam *


Relatie

25.02. -- 27.02.2012       3 dagen       390,- euro                    750,- euro

25.02. + 26.02.2012       weekend      290,- euro                    650,- euro

26.02. + 27.02.2012       zo + ma       250,- euro                    610,- euro

zat         25.02.2012       1 dag           150,- euro                    
zo          26.02.2012       1 dag           170,- euro                    
ma         27.02.2012       1 dag           130,- euro                    

Aanspreektitel *


Achternaam *


Roepnaam *


Straat & nr. *


Postcode *


Woonplaats *


Land *


Nationaliteit *


Geboortedatum *


Telefoonnummer privé *


Telefoonnummer mobiel *


e-Mailadres *


Telefoonnummer bij ongeval *


Uw relatie tot dit telefoonnummer


Naam helper/metgezel *


Mobiel nummer helper/metgezel *


BSN nummer

*e-Mail adres inschrijvingen: entries@moto-up.com

Merk & model / cylinderinhoud


Type

Merk & model / cylinderinhoud


Type

ik rij motor sinds ( jaartal )


rijkilometers per jaar / straat


circuit-ervaring

jaar                                rondetijd:                     min.                             sec.  

licentiehouder sinds


type licentie 2011/2012


klasse



ik moet mijn licentie in 2012 nog halen en wil
daarvoor extra trainen

Ik ben niet / wel verzekerd voor ziektekosten in het buitenland

training van 10.00 tot 18.00 uur in 3 groepen
zonder middagpauze

restaurant in paddock

paddock en aanmelding open 24 februari vanaf 15.30 uur




ruimte voor opmerkingen en/of vragen: